一、基金用途

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構工作經(jīng)費等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育手術后遺癥和并發(fā)癥、二類疫苗、非醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農(nóng)合基金補償范圍及保底補償范圍。

二、定點醫(yī)療機構分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償起付線及政策性補償比例。

三、封頂線

參合患者當年住院及特殊慢性病門診獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~（不含大病保險補償）為20萬元。

四、住院補償

（一）普通住院補償

1、省內(nèi)普通住院補償

（1）起付線

縣級及以上醫(yī)療機構起付線由省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一計算公布。（中醫(yī)院2016年度起付線為530元）

多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設一次起付線（預警醫(yī)院除外）。

（2）補償比例

在省內(nèi)五類醫(yī)療機構住院的政策性補償比例見下表：

醫(yī)療機構	Ⅰ類（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）	Ⅱ類（縣城一級二級醫(yī)院）	Ⅲ類（城市一級二級醫(yī)院）	Ⅳ類（城市三級醫(yī)院）	Ⅴ類（被處罰的醫(yī)院）
政策性補償比例	90%	85%	80%	75%	55%

（3）住院保底補償

保底補償是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例（Y值）見下表：

住院費用段	5萬元以下段	5--10萬元段	10萬元以上段
保底補償比例	40%	50%	60%

有關說明：

①保底補償，不受新農(nóng)合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。

②Ⅴ類醫(yī)療機構、重點監(jiān)控醫(yī)療機構及預警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補償。

2．省外普通住院補償

(1)省外非預警醫(yī)院住院補償。按照當次住院費用的20%計算起付線,最低不少于800元，最高不超過1.6萬元。

對于省內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)實行按病種付費的病種, 經(jīng)告知后患者仍選擇到省外非預警醫(yī)院住院，按照不高于新農(nóng)合基金支付省內(nèi)醫(yī)院的定額標準,實行“同病同價”定額補償。

(2)省外預警醫(yī)院住院補償。按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。

（二）住院分娩補償

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術產(chǎn)）定額補助500元。主要住院費用屬于診療妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類別醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助也不實行住院保底補償。

（三）按病種付費住院補償

對于縣內(nèi)已經(jīng)實行按病種付費的病種，經(jīng)告知后患者仍選擇到縣外省內(nèi)醫(yī)院就診住院，按照不高于新農(nóng)合基金支付縣內(nèi)醫(yī)院的定額標準,實行“同病同價”定額補償。

（四）意外傷害住院補償

1、對下列無他方責任的意外傷害參照普通住院補償執(zhí)行：

①攝入異物、溺水、蛇咬傷、蜂蟄傷, 在自有農(nóng)田噴灑農(nóng)藥（或除草劑等）中毒，家庭內(nèi)煤氣中毒、食物中毒等情形;

②≤7歲的兒童和≥70歲的老年人（以身份證或戶口本為準）發(fā)生的意外傷害；

2、對上述情況之外無他方責任或無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上部分，按50%的比例給予補償，單次封頂2萬元，不實行保底補償。

五、門診補償

（一）常見慢性病門診補償

常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用的補償比例為55%；保底補償為30%；全年累計補償封頂線為5000元，其中慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期封頂線為1萬元。每半年累計結報一次。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腰椎間盤突出、突發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、硬皮病、肝內(nèi)膽管多發(fā)性結石、骨髓增生異常綜合癥、難治性結核、艾滋病機會性感染、惡性腫瘤非放化療、慢性腎功能不全非透析治療。

（二）特殊慢性病門診補償

特殊慢性病患者的門診費用補償，每半年累計結報一次，執(zhí)行門診就診最高類別醫(yī)院普通住院補償政策（含保底補償政策），參合年度計門診就診最高類別醫(yī)院最高起付線1次。省內(nèi)Ⅱ類及以下醫(yī)院起付線500元，省內(nèi)Ⅲ類及以上醫(yī)院起付線1000元，省外非預警醫(yī)院起付線1500元，省外預警醫(yī)院起付線及補償辦法按省外預警醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、肝豆狀核變性。

上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

六、轉診

（一）縣域內(nèi)醫(yī)療機構間轉診。下級醫(yī)療機構住院患者轉診至上級醫(yī)療機構的，只設上級醫(yī)療機構起付線；上級醫(yī)療機構住院患者轉診至下級醫(yī)療機構的，免除下級醫(yī)療機構起付線。縣域內(nèi)醫(yī)療機構住院患者“雙向轉診”須履行轉診手續(xù)，“即時結報”時附“雙向轉診單”紙質(zhì)材料。

（二）縣外轉診。經(jīng)縣級醫(yī)療機構和縣合管中心轉診到省內(nèi)省市級醫(yī)院就診的，政策性補償比例提高5個百分點。

未經(jīng)縣級醫(yī)療機構和縣合管中心轉診到縣外醫(yī)院就診的，政策性補償比例以及保底補償比例下降10個百分點。

（三）院外檢查。患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。

（四）院前檢查。參合患者在縣內(nèi)外醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。

（五）參合年度同一病人在同一醫(yī)療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由縣合管中心審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

本方案從2016年1月1日起執(zhí)行。以前新農(nóng)合政策文件規(guī)定中，與本方案不一致的，以本方案為準。